26 iéme Conférence de BETHESDA


Recommendations for determining eligibility for competition in athletes with cardiovascular abnormalities.
6 et 7 janvier 1994
J Am Coll Cardiol, 24(4) :845-99 1994 Oct.

La conférence de Bethesda est le texte de référence utilisé en médecine du sport pour détermine l’aptitude aux sports de compétition chez des athlètes présentant des anomalies cardio-vasculaire.


Elle est la référence légale aux USA. Elle n’est que consultatif en France.

Classifications des Sports


1. Théorique
- Les sports sont classés en fonction de plusieurs critères :
- Sports à risque de collision
- Sports posant problème en cas de malaise
- La statique du sport : classer de I à III soit faible à fort
- La dynamique du sport : classer de A à C soit Faible à Fort


2. En pratique


 Type de sport

 A : Dynamique Faible

 B : Dynamique Moyenne

 C : Dynamique Forte
 I Statique faible
  •  Billard
  • Boules
  • Cricket
  • Curling
  • Golf
  • Tir
  •  Base-ball
  • Tennis de table
  • tennis (Double)
  • Volley-ball
  •  Badminton
  • Ski de fond
  • Hockey sur gazon
  • Course d’orientation
  • Course longue durée
  • Football (1)
  • Squash
  • Tennis (simple)
 II Statique moyenne
  •  Tir à l’arc
  • Course auto(1-2)
  • Plongeon (1-2)
  • Equitation(1-2)
  • Motocyclisme(1-2)
  •  Escrime
  • Jumping
  • Patinage(1)
  • Foot Américain(1)
  • Rodéo (1-2)
  • Rugby(1)
  • Sprint
  • Surf (1-2)
  • Natation Synchro(2)
  •  Basket-ball
  • Hockey sur glace (1)
  • Course en Patin
  • Crosse canadienne(1)
  • Course moyenne distance
  • natation
  • handball
 III Statique forte
  •  Bobsleigh (2)
  • Lancer
  • Gymnastique (1-2)
  • Art martiaux (1)
  • Luge (1-2)
  • Voile
  • Escalade (1-2)
  • Water-polo (1-2)
  • Haltérophilie (1-2)
  • Planche à voile (1-2)
  •  Body building (1-2)
  • Ski descente (1-2)
  • Lutte (1)
  •  Boxe (1)
  • Canoë kayak
  • Cyclisme (1-2)
  • Décathlon
  • aviron
  • Patin de vitesse

(1) risque de collision
(2) Risque accru en cas de syncope

Classification par pathologie


SHUNT


1. CIA non opérée


- ECG+echo
a) Petit shunt sans HTAP => apte
b) HTAP et/ou Shunt D è G => apte groupe IA , si HTAP fixe => inapte
c) Tble du rythme


2. CIA opérée


- Si après intervention : Cœur volume nle, pas de tble du rythme, pas HTAP, pas Insuffisance cardiaque, petit shunt résiduel acceptable
- Faire RP, ECG ± Echo ± cathe droit
- 6 Mois après opération => Apte


3. CIV non opérée


- avec examen nle, cœur de taille nl, pas HTAP
a) Petit shunt => Apte
b) Gros shunt => Apte groupe IA


4. CIV opérée

Signes fonctionnels = 0
a) Si après intervention : Pas shunt, pas signe fonctionnel, pas HTAP, pas trouble du rythme, pas insuffisance cardiaque => apte
b) Petit shunt isolé => apte
c) Shunt résiduel moyen à gros => Apte groupe IA
d) HTAP sévère => inapte
e) Trouble du rythme cf.
f) Insuffisance cardiaque (cf.)


5. Persistance du canal artériel


- Echo ± cathe
a) Petit CA => apte
b) Moyen à gros CA => inapte
c) CA opérée avec examen nl, sans signe fonctionnel => apte
d) HTAP résiduel cf.


VALVULOPATHIES


1. Rétrécissement pulmonaire non opéré


a) Pic gradient systolique <50mmHg fonction VD nle, signe fonctionnel = 0 => Apte avec réévaluation annuelle
b) Pic > 50 mmHg => Apte groupe IA


2. Rétrécissement pulmonaire opéré


- Signe fonctionnel = 0 et écho : gradient < 40 mmHg
- => apte


3. Rétrécissement Aortique non opéré


a) RA peu serré, signe fonctionnel = 0, ECG nl => apte
b) RA moyennement serré, Echo = HVG modérée, ECG d’effort nl, signe fonctionnel = 0 => apte groupe IA IB IIA
c) RA serré => inapte


4. Rétrécissement aortique opéré


- ECG+ ECG d’effort + écho ± cathe
- Si RA résiduel cf. RA non opérée
- Si IA moyenne à sévère cf. IA

Autres malformations


1. Coarctation aortique non opérée
a) Peu serrée sans dilatation de l’aorte ou des collatéraux, ECG d’effort nl,, gradient Pression Artérielle de repos Membres supérieurs / Membres inférieur < 20 mmg, Pas effort < 230mmHg => Apte
b) Gradient PA effort MS/MI > 20mmHg => Apte groupe IA
c) Pas effort 8 230 mmHg => apte IA


2. Coarctation de l’aorte opérée


- RP, ECG d’effort, Echo RMN à la recherche d’anévrisme
- 6 mois après l’intervention :
a) avec Gradient PA 720 mmHg => apte groupe III A, III B et III C
b) avec PAS d’effort 7 230 mmHg => apte sauf sport à risque de collision
- 1 ans après opération avec signe fonctionnel =0, ECG d’effort nl => apte sauf haltérophilie et Power lifting
- Si anévrisme résiduel => Apte groupe IA


3. HTAP


- Risque de mort subite
- Evaluation par écho ± cathe
a) Si pic de pression systolique AP 7 40 mmHg => apte
b) Si HTAP sévère avec cyanose de repos => Inapte


4. Dysfonction myocardique après chirurgie cardiaque


- Evaluation de la fonction VG par angiographie isotopique, RMN, ventriculographie régulière
a) Fonction VG normale => Apte
b) Dysfonction ventriculaire modérée => Apte IA, IB, IC
c) Dysfonction ventriculaire moyenne => apte IA


5. Cardiopathie cyanogéne non opérée


- Inapte à la compétition


6. Cardiopathie cyanogene opérée


- Si Pression artérielle en oxygène > 80 %, pas de trouble du rythme, fonction ventriculaire normale, ECG d’effort presque normal => Apte groupe IA


7. Tétralogie de Fallot opérée


- Souvent RP non serré résiduel, avec IP faible.
- Evaluation par Examen RP, Holter, ECG d’effort, écho ± cathe
- Risque de mort subite si Shunt G D significatif, IP moyenne à sévère, Fonction VD altérée, Trouble du rythme, ATCD de syncope

a) Si pression VD nle, dilatation VD faible, pas de Shunt DèG, holter nl, ECG d’effort nl => Apte
b) Insuffisance pulmonaire nette, hyperpression VD (pic systolique VD 8 à 50% de la pression systémique), trouble du rythme => apte groupe IA


8. Transposition des grands vaisseaux opérée


- Apte groupe IA et II A si
- Cœur nl, pas de trouble du rythme, pas atcd de syncope, ECG d’effort nl


9. Anomalies congénitales des coronaires


- Risque de mort subite, sans nécessairement de signe fonctionnel prédictif
- Evaluation : ECG, ECG d’effort, coronarographie
a) Inapte
b) Apres opération 8 6 mois et ECG d’effort nl => Apte


10. MARFAN


- Risque de mort subite. Pas de sport à risque de collision
- Inapte si ATCD familial de mort subite
a) Pas dilatation de l’aorte, pas d’insuffisance mitral 8 Apte groupe I A et II A
b) Dilatation de l’aorte initiale => apte I A


VALVULOPATHIES ACQUISES


1. Rétrécissement mitral


- Evaluation sur Examen, ECG, RP, ECHO, ± ECG d’effort ± cathe
a) RM peu serré (Surface mitrale > 1.5cm²) => Apte
b) RM peu serré avec Fibrillation auriculaire ; ou RM moyennement serré => Apte groupe I A, II A, IB, II B.(pas de sport de collision si anticoagulant)
c) Alternance ACFA/RS, avec RM moyennement serré => Apte IA et IB
d) RM serré => inapte


2. Insuffisance Mitrale


a) Rythme sinusal et VG normal => apte
b) Alternance RS / ACFA, augmentation taille VG, Fraction éjection normale => apte groupe IA, IIA, IB, IIB. Si ACFA : ECG d’effort nécessaire
c) Si augmentation nette de la taille du VG ou diminution de la fraction d’éjection => inapte


3. Rétrécissement aortique


a) RA peu serré => Apte
b) RA moyennement serré et ECG d’effort Nl => apte groupe IA, IIA, AB, IIB
c) RA moyennement serré avec trouble du rythme => apte groupe IA
d) RA serré ou signes fonctionnel sur RA moyennement serré => inapte


4. Insuffisance Aortique


a) IA petite à moyenne et VG nl => Apte
b) IA petite à moyenne et VG augmenté modérément nl => Apte groupe IABC et IIABC
c) IA petite à moyenne avec tble du rythme => apte groupe IA
d) IA sévère ou IA moyenne avec signes fonctionnels => inapte
e) IA avec dilatation nette de la racine de l’aorte => inapte


5. Insuffisance tricuspidienne primitive


- Si pression OD 7 20 mmHg, pression VD nle, fonction VD nle => Apte


5. Rétrécissement tricuspidien


- Si ECG d’effort normal => apte


6. Polyvalvulopathie


- => inapte


7. Porteur de Valves cardiaques


a) Valve mitrale sans anticoagulant et fonction VG nle => Apte groupe IA, IB, IIA, IIB.
b) Valve mitrale ou aortique avec anticoagulant => sport sans risque de collision
c) Valve aortique sans anticoagulant, avec fonction VG nle => Apte groupe IA

8. Valvuloplastie
- Apres RM ± IM => aptitude en fonction RM ou IM résiduel
- Sur prolapsus mitral Inapte sport à risque de collision =>apte groupe IA


CARDIOMYOPATHIES ET DIVERS


1. Cardiomyopathies hypertrophiques


a) CMH certaine => Inapte (parfois apte IA)
b) >30 ans, pas de trouble du rythme, ni tachycardie sur Holter, pas d’antécédent de mort subite familiale avant 40 ans, pas antécédent de malaise ou syncope, aucune anomalie hémodynamique, pas hypotension d’effort, IM faible, aucune anomalie de perfusion myocardique avec traitement adapté => décision individuelle


2. Prolapsus valvulaire mitral


a) Prolapsus isolé, sans antécédent de syncope, de mort subite familiale, pas ACFA ni ESV, pas IM moyenne à sévère, pas d’embolie périphérique> Apte
b) Prolapsus + une de ces anomalies => Apte IA


3. Myocardite


- Risque de mort subite
a) Inapte durant 6 mois
b) Apres 6 mois, si retour à la normale avec scinti d’effort nle => Apte


4. Péricardite


- Inapte temporaire pour toute péricardite aiguë jusqu'à normalisation clinique de l’ECG d’effort et du Holter
- Péricardite chronique => Inapte

5. Autres cardio myopathies


- CMNO, Cardiomyopathies restrictive avec fibrose endomyocardiques ou avec maladie de système (sarcoïdose), ou Dysplasie ventriculaire arythmogene => Inaptitude


Hypertension artérielle


- Risque de mort subite, et trouble du rythme ventriculaire et AVC à l’effort
- ECG d’effort chez tous les sujets > 35 ans
a) HTA < 180/110 sans complication => Apte avec réévalution tous les 2 à 4 mois
b) HTA 8 180/110 => Inapte IIIA, IIIB, IIIC jusqu'à contrôle HTA


Maladie coronaire


1. Cardiopathie ischémique


- Risque de mort subite modéré : Fraction éjection > 50%, ECG d’effort normal, pas ischémie à l’effort, pas trouble du rythme ventriculaire grave à l’effort, sténose coronaire > 50%
- Risque de mort subite élevée : Fraction d’éjection < 50%, ischémie d’effort, trouble du rythme ventriculaire grave à l’effort, sténose coronaire 8 50%,
- Prévenir le sportif du risque de mort subite qui n’est jamais nul
a) Risque faible => Apte groupe IA, et IIA. Réévaluation annuelle.
b) Risque élevé => Apte IA
c) Fraction d’éjection < 40% => Inapte
d) IDM récent => attendre période de convalescence complète pour décision.


2. Spasme coronaire


a) Sténose coronaire 8 50% avec spasme 8 inapte
b) Sténose < 50% et spasme => Apte IA avec réévaluation annuelle


Transplantation cardiaque


- Apte si pas de lésion coronaire, si angor apte IA


Maladie de Kawasaki


a) Pas de lésion coronaire => Apte
b) Lésions coronaire stables résolutives => Apte IA, IB
c) Anévrisme coronaire ou sténose => Apte IA
d) Ischémie myocardique => Inapte


Troubles du rythme et de conduction


a) Trouble de la fonction sinusale : bradycardie sinusale ,Tachycardie sinusale, arythmie sinusale => Apte
b) Cœur normal + bradycardie sinusale disparaissant à l’effort => Apte
c) Malaise et syncope => Inapte jusqu'à diagnostic
d) Malaise et asthénie liée à un trouble du rythme : aptitude à évaluer après 6 mois de traitement et bilan
e) Syndrome tachycardie/bradycardie symptomatique : Apres 6 mois de traitement efficace => Apte IA

f) Pace maker : pas de sport à risque de collision


Troubles du rythme supra ventriculaire (hors Wolf parkinson white)


1. Extrasystole supraventriculaire isolée =>
- Apte


2. Flutter auriculaire


a) cœur normal avec réponse ventriculaire correct sous digitaline ou beta bloquant ou IC => Apte IA
b) sur cœur anormal sous traitement => Apte IA


3. Fibrillation auriculaire


- ACFA sur cœur normal avec réponse ventriculaire correcte traite ou non = Apte ( pas de sport à risque de collision)


4. Tachycardie atriale et par réentrée nodale


a) sur cœur normal avec réponse ventriculaire correcte => Apte
b) sur cœur anormal => Décision en fonction de la cardiopathie


5. Rythmes jonctionnels


- idem anomalies de la fonction sinusale


6. Extrasystoles jonctionnelles


a) sur cœur normal => Apte
b) cœur anormal => Décision en fonction de la cardiopathie


7. Tachycardie jonctionnelle


a) sur cœur normal => Apte
b) sur cœur anormal sans signe fonctionnel => Apte IA


8. Tachycardie supraventriculaire


a) Traitement efficace et signe fonctionnel = 0 => Apte
b) Crises intermittentes avec traitement efficace => Apte
c) Syncopes, malaises, palpitations ou cardiopathie => Inapte jusqu'à traitement efficace de plus de 6 mois puis apte IA
d) Ablation chirurgicale efficace après 6 mois => Apte

Wolf parkinson White


a) Cœur normal, palpitation ou tachycardie => Apte
b) Tachycardie paroxystique supra ventriculaire (cf.)
c) Episodes connus de ACFA/ Flutters avec FC repos <240 sans traitement, sans syncope ni malaise => Apte
d) Apres ablation réussi pares 6 mois => Apte


Troubles du rythme ventriculaire


1. Extrasystoles ventriculaires

a) Cœur normal, ESV au repos et d’effo

rt identique => apte
b) Cœur normal, augmentation des ESV d’effort => apte IA
c) Cœur pathologique avec ESV polymorphes et traitement efficace => Apte IA


2. Tachycardie ventriculaire


a) TV soutenue ou non => Inapte 6 mois
b) Pas TV depuis 6 mois à l’effort sur cœur normal => Apte
c) Si stimulateur antitachycardique implanté sans TV depuis 6 mois => Apte IA


3. Fibrillation ventriculaire avec arrêt cardiaque


- => Inapte


Troubles de conduction


2. BAV I


- Non aggravé par l’effort => Apte



Source SFTG PARIS-NORD S.BOUQUET




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