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La circulation extra corporelle (CEC)

La circulation extra corporelle (CEC) pour l'anesthésie en chirurgie cardiaque


La préparation du patient avant l'intervention
Les différents temps de l'intervention chirurgicale
Durée moyenne indicative des différentes phases de l'intervention en chirurgie cardiaque


La préparation du patient avant l'intervention
La veille, le patient prend une douche bétadinée et un relaxant lui est prescrit si besoin.
Le matin, avant la descente au bloc opératoire, une prémédication est donnée (en règle générale une benzodiazépine), le thorax et les membres inférieurs, en cas de pontage, sont tondus.
La préparation du patient en salle d'opération est extrêmement importante et doit se faire suivant un ordre bien défini.
L'induction de l'anesthésie varie d'une équipe à l'autre mais dure environ 30 minutes.
La qualité actuelle des produits utilisés en anesthésie a permis de réduire considérablement les accidents à l'induction chez le patient cardiaque.

Une fois installé sur la table d'opération, sur un matelas chauffant, le patient est rassuré et entouré.
Un cathéter intraveineux est mis en place permettant l'induction anesthésique.
Pendant ce temps le patient est ventilé avec un masque à oxygène pur.
Un saturomètre placé au doigt d'une main permet de surveiller les variations de la saturation artérielle. Une fois l'anesthésie réalisée, on procède à l'intubation endotrachéale.
L'anesthésie générale est ensuite complétée, puis l'on procède à la mise en place, de façon stérile, d'un cathéter radial et d'une voie veineuse centrale par la jugulaire interne, d'une sonde gastrique et d'une sonde urinaire.
Dans les cas où elle parait nécessaire (fonction ventriculaire gauche très altérée, état de choc...) une sonde de Swan-Ganz est introduite permettant la mesure des pressions pulmonaires et du débit cardiaque.

L'installation du patient comporte la mise en place d'un billot sous ses épaules pour faciliter la sternotomie, en faisant attention à la position de la tête si le rachis cervical est arthrosique, la pose de manchons autour des bras de façon à éviter tout point de compression et à la mise en place d'une sonde urinaire, qui permet également la mesure de la température centrale.

Le badigeonnage consiste en l'application de solutions antiseptiques (solutions iodées type Bétadine) sur le sternum, l'abdomen et les membres inférieurs en cas de pontages. Après cela, les champs opératoires et les différents instruments chirurgicaux sont installés. Il faut compter au total entre 45 minutes et 1 heure entre l'entrée en salle d'opération et l'incision.

Les différents temps de l'intervention chirurgicale

Les différents temps de l'intervention chirurgicale sont :


l'ouverture du thorax
la mise en place de la circulation extracorporelle (CEC) et de la protection myocardique
le temps chirurgical proprement dit
l'arrêt de la CEC
l'hémostase et la fermeture

L'ouverture se fait par sternotomie médiane, parfois par thoracotomie. L'incision part de la partie sous-xyphoïdienne du sternum jusqu'au manubrium. Une scie est ensuite utilisée pour sectionner le sternum. Dans la chirurgie de revascularisation coronaire l'artère mammaire interne est disséquée à ce moment, pendant qu'un prélèvement saphène est effectué par un autre chirurgien. Après l'ouverture du péricarde, l'examen de l'extérieur du coeur permet d'estimer la taille et la position des cavités ainsi que celle des artères coronaires.

La mise en place de la circulation extracorporelle est ensuite réalisée. Le patient est anticoagulé par de l'héparine (3 mg / kg). Une canule est ensuite insérée dans l'aorte ascendante au ras du tronc artériel brachiocéphalique et une ou deux canules sont insérées dans l'oreillette droite ou dans les veines caves.
Après le démarrage de la CEC, la ventilation pulmonaire est arrêtée et une canule plus petite est parfois mise en place pour décharger le cÏur gauche du retour veineux pulmonaire par l'oreillette gauche.
La CEC permet donc de récupérer le sang des oreillettes droite et gauche, de le faire passer à travers un oxygénateur et de le réintroduire dans la circulation , en aval du coeur par la canule aortique. Ainsi le coeur et les poumons se trouvent court-circuités.
Il est alors possible d'arrêter le coeur au moyen d'une cardioplégie qui sera débutée dès le clampage de l'aorte. L'aiguille de cardioplégie est placée dans la racine de l'aorte ascendante, au-dessus des ostias coronaires.
Une fois que le débit théorique de la CEC est atteint, la ventilation pulmonaire peut être interrompue et un clamp est ensuite mis entre la canule aortique et la cardioplégie, permettant d'injecter de manière sélective dans les ostia coronaires le liquide de cardioplégie qui va arrêter le coeur et le protéger.
Cette phase initiale de l'intervention est assez rapide et dure de 30 à 45 minutes.

Le temps opératoire proprement dit est ensuite réalisé (pontage, chirurgie valvulaire ou autre...).
Une fois le geste opératoire terminé, avant l'arrêt de la CEC un certain nombre de paramètres doivent être vérifiés, tels que la température centrale (qui doit être aux environs de 37°C), le rythme cardiaque (qui doit être de préférence sinusal), l'hématocrite (supérieur à 20 %), et divers paramètres biologiques (kaliémie, natrémie, gaz du sang).
L'aorte est déclampée, permettant une perfusion coronaire normale et la reprise du métabolisme des myocytes. Le coeur se remet alors à battre spontanément ou après défibrillation. La ventilation pulmonaire est ensuite reprise, ce qui assure l'oxygénation artérielle.

Il est alors possible de débuter une diminution progressive du débit de la pompe artérielle, permettant au coeur de reprendre sa fonction propre, qui se substituera à celle de la CEC.
La durée de cette période d'assistance et de reperfusion myocardique est variable, pouvant parfois se prolonger chez des patients dont la fonction ventriculaire gauche est altérée.
Un traitement inotrope positif, voire un ballon de contrepulsion intra aortique permettent alors de faciliter l'arrêt de la CEC.

L'hémostase et la fermeture ne sont réalisées que lorsque l'on a acquis la certitude que le coeur assure un débit satisfaisant et stable.
Les canules artérioveineuses sont alors retirées et la protamine est administrée lentement de façon à neutraliser l'action de l'héparine circulante.
A ce moment sont mis en place les drains péricardiques, les redons ainsi que les électrodes épicardiques temporaires de stimulation. Les drains thoraciques ne sont mis en place que lorsque les cavités pleurales ont du être ouvertes (par exemple lors du prélèvement d'une artère mammaire). Une vérification de tous les points de saignement éventuels est effectuée après l'injection de la protamine, puis le sternum est ostéosynthésé au moyen de fils d'acier (nylon chez l'enfant de moins de dix kilo) et l'incision est fermée plan par plan jusqu'à la peau où un surjet intradermique au fil résorbable est réalisé.
Cette partie varie en fonction de l'intervention mais peut durer entre 30 minutes et 1 heure.

Durée moyenne indicative des différentes phases de l'intervention en chirurgie cardiaque

Induction d'anesthésie 30 à 45 minutes
Ouverture cannulation
prélèvement greffon mammaire
30 à 45 minutes
15 à 20 minutes
Geste opératoire
triple PAC
valve aortique
valve mitrale
double valve
Bentall
 
45 à 90 minutes
30 à 60 minutes
45 à 60 minutes
60 à 120 minutes
45 à 90 minutes
Fermeture 30 à 60 minutes
Durée totale de l'intervention 2 à 4 heures

               

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